Vie lacrimali e orbita

Le vie lacrimali raccolgono le lacrime dall’angolo interno dell’occhio e le portano nel naso, attraverso i canalicoli, il sacco lacrimale e il dotto naso-lacrimale, che si apre sotto il turbinato inferiore. L’orbita confina con i seni paranasali ed è separata dall’etmoide da una parete ossea sottilissima. Per questa stretta vicinanza, molte patologie delle vie lacrimali e della parte interna dell’orbita si possono trattare attraverso il naso, per via endoscopica, senza incisioni sul volto.

Lacrimazione continua (epifora) e dacriocistite

Approfondimenti: epifora e lacrimazione continua · stenosi e ostruzione delle vie lacrimali · dacriocistite.

Quando il dotto naso-lacrimale si restringe o si chiude, le lacrime non riescono a defluire nel naso. I sintomi tipici sono:

• lacrimazione continua da un occhio o da entrambi, anche in ambienti chiusi;
• secrezioni appiccicose e occhio spesso “sporco” al risveglio;
• episodi di dacriocistite, cioè infezione del sacco lacrimale, con gonfiore arrossato e dolente all’angolo interno dell’occhio.

Dacriocistite: infiammazione del sacco lacrimale

La causa più frequente nell’adulto è l’ostruzione primitiva acquisita del dotto naso-lacrimale, più comune nelle donne dopo i 50 anni.

Altre cause sono traumi del volto, precedenti interventi su naso e seni paranasali, sinusiti croniche e, raramente, neoformazioni.

Nel neonato esiste un’ostruzione congenita, che nella maggior parte dei casi si risolve spontaneamente entro il primo anno di vita.

La valutazione

La lacrimazione non dipende sempre da un’ostruzione: anche occhio secco, infiammazioni della superficie oculare o alterazioni della posizione delle palpebre possono provocarla. Per questo la valutazione viene condivisa con l’oculista.

• Test di Jones I e Jones II, per valutare il drenaggio delle lacrime e approfondire un possibile ostacolo al deflusso. Il Dr. Dehgani-Mobaraki esegue il test di Jones II con controllo endoscopico nasale;
• endoscopia nasale, per studiare il naso nel punto in cui verrà eseguito l’intervento ed escludere cause nasali;
• quando indicato, TC o dacriocistografia.

La dacriocistorinostomia endoscopica (DCR)

Approfondisci tecnica, indicazioni, stent e follow-up della DCR endoscopica.

La DCR crea una nuova e ampia comunicazione tra il sacco lacrimale e il naso, bypassando il tratto ostruito. Con la tecnica endoscopica l’intervento si esegue interamente attraverso le narici: non ci sono cicatrici sulla pelle e, nella stessa seduta, si possono correggere eventuali problemi nasali associati, come una deviazione del setto.

L’intervento si esegue in anestesia generale, in regime di day surgery, presso l’Ospedale di Gubbio-Gualdo Tadino. La tecnica utilizzata dal Dr. Dehgani-Mobaraki, che insegna come tutor in corsi e congressi internazionali, non prevede lembi mucosi e riserva i tubicini di silicone (stent) a casi selezionati (circa 1 paziente su 100): stenosi canalicolari associate a cicatrizzazione esuberante con fibrosi postoperatoria, in genere in pazienti con numerosi episodi di dacriocistite. La maggior parte dei pazienti evita così il fastidio del tubicino e le visite per rimuoverlo. Nel periodo successivo sono importanti i lavaggi nasali e i controlli endoscopici.

Le revisioni sistematiche della letteratura mostrano per la DCR endoscopica percentuali di successo elevate, paragonabili a quelle della tecnica esterna tradizionale nelle ostruzioni del dotto naso-lacrimale. La via endoscopica è indicata anche per la revisione delle DCR non riuscite.

Dalla diagnosi ai controlli: il percorso della DCR

I contenuti di questo approfondimento riprendono la presentazione Endoscopic Dacryocystorhinostomy (En-DCR) — How I Do It, preparata dal Dr. Puya Dehgani-Mobaraki per il corso di dissezione in Danimarca. Il percorso comprende anatomia delle vie lacrimali, diagnosi dell’ostruzione, tecnica endoscopica e gestione postoperatoria.

Prima dell’intervento: capire perché l’occhio lacrima

La decisione di eseguire una DCR parte dalla valutazione congiunta otorinolaringoiatrica e oculistica: occorre distinguere un problema di drenaggio da un’eccessiva produzione di lacrime o da alterazioni delle palpebre e della superficie oculare. I test di Jones I e Jones II, insieme all’endoscopia nasale, aiutano a valutare il drenaggio e a localizzare un’eventuale ostruzione; gli esami radiologici vengono scelti in base al quadro clinico e alla pianificazione chirurgica.

La scala di Munk descrive quanto la lacrimazione interferisce con la vita quotidiana, considerando quante volte è necessario asciugare l’occhio. Il test di Jones I valuta il passaggio spontaneo della fluoresceina dall’occhio al naso; se necessario, il test di Jones II approfondisce il drenaggio mediante irrigazione, nel percorso del Dr. Dehgani-Mobaraki sotto controllo endoscopico nasale. Il FEDT (Functional Endoscopic Dye Test) osserva invece endoscopicamente il deflusso spontaneo della fluoresceina durante il normale ammiccamento. Il test di Schirmer valuta la produzione lacrimale. Questi esami rispondono a domande diverse e vengono interpretati insieme dallo specialista.

Durante la DCR: creare una nuova via di drenaggio

L’intervento mette direttamente in comunicazione il sacco lacrimale con la cavità nasale, aggirando l’ostruzione del dotto naso-lacrimale. La conoscenza dei rapporti con le strutture nasali, l’esposizione del sacco e la creazione di un’apertura adeguata sono aspetti centrali della tecnica illustrata nel corso. La scelta di utilizzare uno stent dipende dalle condizioni delle vie lacrimali e dalla situazione del singolo paziente.

Dopo la DCR: guarigione e verifica del risultato

Il percorso non termina con l’intervento. I controlli endoscopici nelle prime settimane permettono di seguire la guarigione della nuova apertura e di gestire eventuali croste o aderenze. La valutazione del risultato considera sia il passaggio delle lacrime sia la riduzione della lacrimazione riferita dal paziente; quando indicato, si utilizzano test con fluoresceina e la scala di Munk.

Lavaggi nasali, eventuali colliri o altre terapie e calendario delle visite vengono indicati alla dimissione e personalizzati dal chirurgo. Anche l’eventuale rimozione dello stent viene programmata in base al caso.

Per approfondire il percorso multidisciplinare: Trimarchi M et al., Multidisciplinary approach to lacrimal system diseases, Acta Otorhinolaryngologica Italica, 2021;41(Suppl. 1):S102–S107. Leggi l’articolo citato nella presentazione.

Video: la DCR endoscopica

Alcuni video dal profilo Instagram del Dr. Dehgani-Mobaraki (@drpuyadehgani) mostrano la dacriocistorinostomia endoscopica eseguita attraverso il naso. Alcune immagini sono di sala operatoria.

L’orbita

Approfondisci la decompressione orbitaria endoscopica.

La parete interna dell’orbita e il nervo ottico sono raggiungibili dal naso attraverso i seni etmoidale e sfenoidale. Per questa via si eseguono interventi mini-invasivi, sempre in collaborazione con oculista, endocrinologo e, quando serve, neurochirurgo:

• decompressione orbitaria endoscopica nell’orbitopatia tiroidea (morbo di Basedow-Graves): la rimozione della parete ossea interna dell’orbita, e quando necessario di parte del pavimento, crea spazio ai tessuti orbitari, riduce l’esoftalmo e, nei casi con sofferenza del nervo ottico, ne diminuisce la compressione. Secondo le linee guida europee (EUGOGO) la decompressione si programma di norma nella fase inattiva della malattia, mentre è urgente quando la vista è minacciata dalla compressione del nervo ottico;
• complicanze orbitarie delle sinusiti, come gli ascessi sottoperiostei, che possono richiedere un drenaggio endoscopico tempestivo;
• lesioni selezionate della parte interna dell’orbita, valutate caso per caso in ambito multidisciplinare.

Il Dr. Puya Dehgani-Mobaraki è titolare di incarico professionale per gli approcci mini-invasivi alle patologie naso-sinusali, dell’orbita e del basicranio presso la U.O. di Otorinolaringoiatria dell’USL Umbria 1.

Domande frequenti

Dopo la DCR endoscopica rimangono cicatrici sul volto?

No: l’intervento si esegue interamente attraverso il naso.

Dopo l’intervento viene lasciato un tubicino nell’occhio?

Di norma no: con la tecnica utilizzata il tubicino di silicone si posiziona solo in casi selezionati (circa 1 paziente su 100), come le stenosi canalicolari con cicatrizzazione esuberante dopo precedenti interventi. Le revisioni della letteratura mostrano percentuali di successo sovrapponibili con e senza tubicino.

Il mio bambino ha l’occhio che lacrima da quando è nato: va operato?

Nella maggior parte dei casi no, perché l’ostruzione congenita tende a risolversi da sola entro il primo anno. La valutazione spetta innanzitutto all’oculista pediatrico.

Bibliografia essenziale

• Jawaheer L et al. Endoscopic versus external surgery for the treatment of acquired nasolacrimal duct obstruction in adults. Cochrane Database Syst Rev 2017. PubMed
• Revisioni sistematiche e meta-analisi sulla DCR endoscopica rispetto alla DCR esterna. PubMed
• Bartalena L et al. The 2021 European Group on Graves’ orbitopathy (EUGOGO) clinical practice guidelines for the medical management of Graves’ orbitopathy. Eur J Endocrinol 2021;185(4):G43-G67. PubMed

Le informazioni di questa pagina hanno scopo divulgativo e non sostituiscono la visita medica.